Nr. crt.

Numele și prenumele mediatorului autorizat

Data autorizării ca mediator

Anul
începer ii activităţ ii practic e în medier
e

Numărul și data emiterii hotărârii de avizare a formei de exercitare

Denumirea formei de exercitare a profesiei de mediator

Adresa sediului profesional

C.P.M.J.
din care face parte

Domeniul de practică al medierii ales de mediator

Date de contact (telefon/fax/e- mail/site)

Limba străină în care este capabil să desfăşoar e medierea

Cauze de suspenda re

Pregătirea de bază în mediere / instituţia

Anul absolvir ii